Главному врачу Бабочкиной Е.Я.

                                                                                                                                      (Ф.И.О)

                                                                                      МБУЗ «Молоковская участковая больница»

                                                                                      Ленинского района Московской области
                                                                                      от ___________________________________

                                                                                                                          (Ф.И.О)

                                                                                       _____________________________________

                                                                                       паспорт серия _______ № ______________

                                                                                       выдан _______________________________

                                                                                       ____________________________________ 

                                                                                       Дата выдачи _________________________

                                                                                       Дата рождения _______________________

Прошу Вас прикрепить меня к Молоковской участковой больнице для получения медицинской помощи в соответствии с Законом Российской Федерации № 326-ФЗ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Имею регистрацию по адресу: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Страховой полис: серия ________№ ____________________________

 

дата выдачи ___________________ Срок действия до _____________20__года.

 

Страховая компания ____________________________

 

Фактически проживаю по адресу __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________.

С Правами и обязанностями застрахованных лиц согласно Статьи 16. Закона Российской Федерации № 326-ФЗ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" ознакомлен(а).


«___» ____________________ 20___ г.

подпись