Вторник, 17.09.2019, 15:33
Приветствую Вас Гость | Регистрация | Вход

МБУЗ "Молоковская участковая больница"

Каталог файлов

Главная » Файлы » О прикреплении к участковому врачу

Образец заявления на прикрепление детей к педиатру
[ Скачать с сервера (31.0 Kb) ] 03.05.2012, 10:20
                                                                                      Главному врачу Бабочкиной Е.Я.
                                                                                                                          (Ф.И.О)
                                                                                      МБУЗ «Молоковская участковая больница»
                                                                                      Ленинского района Московской области
                                                                                      от ___________________________________
                                                                                                                          (Ф.И.О)
                                                                                       _____________________________________

                                                                                       паспорт серия _______ № ______________

                                                                                       выдан _______________________________

                                                                                       ____________________________________ 
                                                                                       Дата выдачи _________________________
                                                                                       Дата рождения _______________________


ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу Вас прикрепить моего ребенка (ФИО)_________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Дата рождения________________________
к Молоковской участковой больнице для получения медицинской помощи в соответствии с Законом Российской Федерации № 326-ФЗ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
Имею регистрацию по адресу (прописан или временная регистрация): __________________________
______________________________________________________________________________________
Ребенок имеет регистрацию по адресу (прописан или временная регистрация): __________________ _______________________________________________________________________________________
Фактически проживает по адресу ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Страховой полис ребенка серия __________ № __________________________
дата выдачи ________________ Страховая компания (город)____________________________________Срок действия до ____________20__года.
Свидетельство о рождении ребенка (до 14 лет) серия_______№ ______________ выдан_________________________________________________________________________________ дата выдачи _______________________
Паспорт ребенка (с 14 лет) серия __________ № ______________________ выдан _______________________________________________________________________________________ дата выдачи ________________________

С Правами и обязанностями застрахованных лиц согласно Статьи 16. Закона Российской Федерации № 326-ФЗ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" ознакомлен(а).


«___» ____________________ 20___ г.
подпись
Категория: О прикреплении к участковому врачу | Добавил: Lpu210106
Просмотров: 5349 | Загрузок: 110 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]