Главному врачу Бабочкиной Е.Я.

                                                                                                                          (Ф.И.О)

                                                                                      МБУЗ «Молоковская участковая больница»

                                                                                      Ленинского района Московской области
                                                                                      от ___________________________________

                                                                                                                          (Ф.И.О)

                                                                                       _____________________________________

                                                                                       паспорт серия _______ № ______________

                                                                                       выдан _______________________________

                                                                                       ____________________________________ 

                                                                                       Дата выдачи _________________________

                                                                                       Дата рождения _______________________

Прошу Вас прикрепить моего ребенка (ФИО)_________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Дата рождения________________________

к Молоковской участковой больнице для получения медицинской помощи в соответствии с Законом Российской Федерации № 326-ФЗ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Имею регистрацию по адресу (прописан или временная регистрация): __________________________

______________________________________________________________________________________

Ребенок имеет регистрацию по адресу (прописан или временная регистрация): __________________ _______________________________________________________________________________________
Фактически проживает по адресу ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Страховой полис ребенка серия __________ № __________________________

дата выдачи ________________ Страховая компания (город)____________________________________Срок действия до ____________20__года.

Свидетельство о рождении ребенка (до 14 лет) серия_______№ ______________ выдан_________________________________________________________________________________ дата выдачи _______________________

Паспорт ребенка (с 14 лет) серия __________ № ______________________ выдан _______________________________________________________________________________________ дата выдачи ________________________

С Правами и обязанностями застрахованных лиц согласно Статьи 16. Закона Российской Федерации № 326-ФЗ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" ознакомлен(а).


«___» ____________________ 20___ г.

подпись